个体工商户验照报告表

（年度）

个体工商户名称：注册号：

项目	实际情况
名称	□ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： □ 未登记名称。
经营者姓名	□ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是：
组成形式	□ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是：
经营场所	□ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是：
经营范围及方式	1.与登记是否一致： □ 是。 □ 否。现状是： 2.经营范围是否含许可经营项目: □ 是。□ 否。 3.前置许可证件是否期限届满、被撤消、吊销或撤回: □ 否。 □ 是。失效的前置许可证件名称及有效期：
资金数额	万元
从业人数	人
	其中	安置下岗职工	人
		安置应届大学毕业生	人
		安置残疾人员	人
		安置退伍军人	人
经营情况	产值		万元
	销售额或营业收入		万元
	社会消费品零售额		万元
联系电话	固定电话：手机号码：
经营者或被委托人签名或盖章

填表须知：1、本表所填写内容应真实可靠，无虚假成份。经营者应对所填写内容的真实性负法律责任。2、本表可打印填写,也可用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰工整。3、标明“□”的选项，选填时应在“□”内打“√”。

个人签名